Preop NL – Dienst anesthésie

Onthaal
Contact
English
Français
Menu

Beveiligde verbinding

Preoperative vragenlijst volwassenen

1 Persoonlijke informatie

2 Allergie

3 Tabak / Alcohol

4 Longen en hart

5 Coagulatie en anders

6 Medicatie

7 Operatie

8 Varia

Identiteit
Naam Voornaam
Geboortedatum
dd/mm/jjjj
Email
*@*.*
Lichaamslengte (cm)
Gewicht (kg)
Leeftijd
Datum ingreep
Geplande ingreep
Operatiezijde
- Rechts
- Links
- Bilateraal
Chirurg

Medische geschiedenis
Hebt u wel eens last van ernstige gezondheidsproblemen?
- Nee
- Ja
Kunt u ze beschrijven?
Allergieën
Bent u allergisch ?
- Nee
- Ja
Bent u allergisch aan ?
- Latex of rubber
- Ontsmettingsmiddelen (Isobetadine,...)
- Pollen
- Dieren
- Banaan of kiwi of tomaten
- Sparadrap of kleefpleister
- Contrast product (jodium)
- Huisstof
- Antibiotica
- Andere (bv: medicatie...)
De allergische reactie doet zich voor als
- roodheid of jeuk van de huid
- loopneus
- zwelling van tong en oogleden
- asthma
- lage bloeddruk of bewustzijnsverlies
- braken of diarree
- anders

Tabak
Rookt u of hebt u gerookt?
- Nee
- Ja
Alcohol
Gebruikt u alcohol/bier/wijn ?
- Nee
- Ja
Drugs
Anderen genotsmiddelen ?
- Nee
- Ja
Hoeveel sigaretten per dag ? / Wanneer bent u gestopt?
Hoeveel glazen per dag ?
Welke en frequentie ?

Aandoeningen van longen en ademhalingsstelsel
Hebt u de volgende symptomen of ziekten?
- asthma
- chronische bronchitis / Emfyseem
- veel hoesten
- snurken 's nachts
- kortademigheid in rust of wanneer u zich aankleedt
- kortademigheid bij lichte inspanning (100 meter stappen)
- kortademigheid bij matige inspanning (twee verdiepingen met de trap)
- slaapapneu (Breng uw apparaat mee bij opname)
Aandoeningen van het hart
Hebt u ..
- last van hartkloppingen
- pijn in borst, kin of linkerarm bij inspanning
- pijn in borst, kin of linkerarm in rust
- andere cardiale probleem (infarct, hartintervensie,...)
- te lage bloeddruk
- te hoge bloeddruk
- gezwollen voeten

Stolling
Hebt u of hebt u gehad ...
- spontane neusbloedingen
- gemakkelijk blauwe plekken bij stoten
- bloedend tandvlees bij tanden poetsen
- lang (>5min) bloeden bij klein wondje
- leverproblemen (hepatitis, cirrhose,...)
- Ooit een bloedtransfusie gehad
- flebitis / longembolie
- medicatie die het bloed verdunt genomen (Asaflow, Plavix, Fraxiparine, Sintrom, Xarelto,...)
Metabolisme
Hebt u ...
- suikerziekte
- schildklieraandoening
- maagzweren
- zure oprispingen
- hersentrombose of bloeding
- zenuwziekte (epilepsie, parkinson,...)
- nierinsufficiëntie
- recent intraveneus contraststof gehad
- corticoïden genomen de laatste 3 maanden
- u bent (misschien) zwanger

Huidige pathologie
Bent u bij de huisarts of bij een geneesheer specialist in behandeling voor een bepaalde aandoening ( geen operaties) ?
- Nee
- Ja
Welke ?
Medicatie
Naam Dosering Hoeveel per dag

Medicatie u thuis neemt ? Klik op "+" om een medicatie in te vullen

Operatie
Bent u al ooit geopereerd geweest ?
- Nee
- Ja
Type operatie Datum (jaar) Type anesthesie
Postoperatieve
Tijdens uw voorgaande operaties, hebt u de volgende problemen gehad ?
- misselijkheid of braken
- traag of slecht wakker worden
- niet goed kunnen ademen bij ontwaken
- keelpijn
- geheugenverlies
- pijn meer dan 3 maanden na operatie
- verlies van gevoel na operatie (hand, been,...)
- andere
Kunt u uitleggen?

Varia
Hebt u ... ?
- valse tanden die u kunt verwijderen bovenaan
- valse tanden die u kunt verwijderen onderaan
- niet verwijderbare valse tanden boven
- niet verwijderbare valse tanden onder
- losse of fragiele tanden
- een gehoorapparaat
- contactlenzen
Heeft iemand van uw familie problemen gehad tijdens een anesthesie?
- Ja
- Nee
Voor kinderen tot 12 jaar :
werd het kind prematuur geboren ?
- Ja
- Nee
heeft het kind mentale retardatie of psychische problemen?
- Ja
- Nee
Opmerkingen
Wenst u nog iets te vermelden?

Scroll naar bovenzijde