Preop – Service d'anesthésie

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Questionnaire préopératoire adulte

1 Informations personnelles

2 Antécédants et Allergies

3 Tabac /Alcool

4 Poumons et coeur

5 Coagulation et autre

6 Traitement

7 Opérations

8 Divers

Identité
Nom Prénom
Date de naissance
jj/mm/aaaa
Email
*@*.*
Taille (cm)
Poids (kg)
Age
Date de l'opération
Intitulé de l'opération
Côté à opérer (si d'application)
- Droit
- Gauche
- Bilatéral
Nom du chirurgien

Antécédants médicaux
Avez-vous déjà souffert d'importants problèmes de santé?
- Non
- Oui
Pouvez-vous décrire?
Allergies
Avez-vous de allergies ?
- Non
- Oui
A quoi êtes vous allergique ?
- Latex
- Désinfectant (Isobétadine,...)
- Pollen
- Animaux
- Bananes ou kiwi ou tomates
- Sparadrap ou pansements
- Produit de contraste (iode)
- Poussières
- Autre (par ex: médicaments)
Cette allergie se manifeste par
- rougeur ou démangeaison
- écoulement nasal
- gonflement du visage
- asthme
- hypotension ou syncope
- vomissement ou diarrhée
- autre

Tabac
Fumez-vous ou avez-vous fumé?
- Non
- Oui
Alcool
Consommez-vous de l'alcool/bière/vin régulièrement?
- Non
- Oui
Drogues
Consommez-vous des drogues/stimulants/stupéfiants ?
- Non
- Oui
Combien de cigarettes par jour? / Quand avez-vous arrêté?
Combien de verres par jour ?
Lesquels et à quelle fréquence ?

Affections des poumons et respiration
Présentez-vous les symptômes ou maladies suivants?
- asthme
- bronchite chronique / emphysème
- toux
- Ronflement important
- court d'haleine au repos ou quand vous vous habillez
- court d'haleine à l'effort léger (ex: marcher 100 mètres)
- court d'haleine à l'effort modéré (ex: monter 2 étages d'escaliers)
- apnées du sommeil (Apportez votre appareil lors de votre admission)
Affections cardiaques
Avez-vous ...?
- des palpitations
- des douleurs dans la poitrine, le cou ou le bras gauche à l'effort
- des douleurs dans la poitrine, le cou ou le bras gauche au repos
- eu un problème au coeur (infarctus, intervention cardiaque,...)
- une tension artérielle élevée
- une tension artérielle basse
- les pieds gonflés

Coagulation
Présentez-vous les symptômes suivants ?
- Saignements fréquents du nez
- Hématomes (bleus) fréquents
- Gencives qui saignent
- Une plaie saignant plus que 5 minutes
- Problème au foie (hépatite, cirrhose,...)
- Vous avez déjà eu une transfusion de sang
- Phlébite / Embolie pulmonaire
- Prise de médicaments influençant la coagulation (Asaflow, Plavix, Sintrom, Fraxiparine, Xarelto,...)
Divers
Présentez-vous les symptômes ou maladies suivants?
- Diabète non traité par insuline
- Diabète traité par insuline
- Maladie thyroïdienne
- Ulcères à l'estomac
- Brûlant ou du reflux gastrique
- Thrombose ou hémorragie cérébrale
- Maladie nerveuse (épilepsie, parkinson,...)
- Insuffisance rénale
- Injection intraveineuse récente de produit de contraste
- Prise de corticoïdes ces 3 derniers mois
- Vous êtes (peut-être) enceinte

Pathologie actuelle
En ce moment, êtes-vous en traitement (pour une maladie ou autre chose) chez votre médecin traitant /spécialiste , autre que pour l'intervention prévue ?
- Non
- Oui
Laquelle ?
Traitement
Nom Dosage Quantité par jour

Quels médicaments prenez-vous ? Cliquez sur "+" pour en ajouter

Opérations
Avez-vous déjà été opéré ?
- Non
- Oui
Intitulé Date (année) Type d'anesthésie
Post-opératoire
Après ces opérations, avez-vous souffert de ...?
- nausées ou vomissements
- mauvais réveil
- difficultés respiratoires
- mal de gorge
- perte de mémoire
- douleurs plus de 3 mois après l'opération
- perte de sensibilité (mains, jambes, ...)
- autre
Veuillez expliquer ?

Divers
Avez-vous ...?
- une prothèse dentaire amovible supérieure
- une prothèse dentaire amovible inférieure
- une prothèse dentaire fixe supérieure
- une prothèse dentaire fixe inférieure
- des dents qui bougent
- un appareil auditif
- des lentilles de contact
Un membre de votre famille a-t-il eu des problèmes au cours d’une anesthésie?
- Non
- Oui
Pour les enfants de 0 à 12 ans :
l’accouchement était-il prématuré?
- Oui
- Non
l’enfant présente-t-il un retard psychomoteur?
- Oui
- Non
Remarques
Avez-vous des remarques à ajouter ?